房屋地址

产权单位

使用单位

建造年份

建筑面积

住用人数

层数

共     层，地下     层，地上     层

结构类型

□砌体结构  □钢筋混凝土结构  □木结构  □钢结构  □其他                     

房屋用途

□经营性（餐馆、旅馆、商业等） □居住、仓储、加工“三合一” □公益性（学校、幼儿园、医院、养老院等）□住宅□生产□闲置  □其他                     

设计情况

□经有资质单位设计，设计单位：                                                   

□未经正规设计： □有施工草图   □无施工草图

房屋改造

情况

□未改造□经有资质单位设计改造，改造设计单位：                                    

□擅自改造，改造时间：                           ，改造内容：□加层 □扩建

□开挖地下空间 □拆改主体结构  □改变用途 □其他                                

房屋场址情况

排查情况

重大安全隐患

□处于滑坡、崩塌、泥石流、地面塌陷等地质灾害危险区及威胁影响范围的场地；

□人类工程活动强烈，环境工程地质条件严重恶化的场地；
   □遭受病险库、尾矿库、山洪等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区。 

存在安全隐患

□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、泥石流、地面塌陷、地裂缝等危险区的场地；
   □尚未查明危险程度的病险库、尾矿库、地下采空区等场地；
   □易洪易涝区及山洪影响区的场地。

暂无安全隐患

□排查中未发现安全隐患

地基基础

排查情况

重大安全隐患

□砌体结构房屋承重墙体产生单条宽度大于10mm的沉降裂缝，或产生最大裂缝宽度大于5mm的多条平行沉降裂缝；
   □房屋上部结构出现明显倾斜、位移、裂缝、扭曲等；
   □基础与上部结构承重构件连接处产生水平、竖向或阶梯形裂缝，且最大裂缝宽度大于10mm；
   □地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上部结构有显着影响或有继续滑动迹象。

存在安全隐患

□砌体结构房屋承重墙体产生单条宽度小于10mm的沉降裂缝，或产生最大裂缝宽度小于5mm的多条平行沉降裂缝；
   □基础与上部结构承重构件连接处产生水平、竖向或阶梯形裂缝，但最大裂缝宽度小于10mm；
   □地基产生滑移，水平位移量小于10mm，但对上部结构已造成影响；

□地基基础因地基处理不当或基础长期处于恶劣环境等原因对上部结构造成影响。

暂无安全隐患

□排查中未发现安全隐患

上部结构（砌体结构、木结构、其他）

排查情况

重大安全隐患

□承重墙或柱受压产生裂缝宽度大于1mm、缝长大于层高的1/2的竖向裂缝，或出现裂缝长度超过层高1/3的多条竖向裂缝；
   □承重墙或柱表面风化、剥落、砂浆粉化等，截面削弱达15%以上；
   □梁或屋架端部墙体或柱截面出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已大于1mm；
   □墙或柱偏心受压产生水平裂缝；
   □单片墙或柱产生明显倾斜，或相邻构件间连接处断裂成通缝；
   □墙或柱出现明显挠曲鼓闪等侧弯变形现象，或在挠曲部位出现水平或交叉裂缝；
   □无下弦拉杆的人字屋架；
   □木构件连接方式不当，构造有缺陷，导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏；
   □木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、劈裂、虫蛀；
   □围护墙与木柱明显脱开或墙体明显歪闪、开裂严重。

存在安全隐患

□出现裂缝和变形，但未达到危险程度木构件：
   □连接节点松动
   □连接铁件锈蚀
   □木构件劈裂
   □其他                           
   注：排查情况存在超过3种（含3 种）安全隐患或同种安全隐患超过3处（含3处）的，排查结论评定为存在重大安全隐患。

暂无安全隐患

□排查中未发现安全隐患

排查结论

□重大安全隐患    □存在安全隐患     □暂无安全隐患

排查人（签字）

排查日期

上部结构（钢筋混凝土结构、钢结构）

排查情况

重大安全隐患

混凝土构件：
   □梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝，且裂缝向上延伸达梁高的2/3以上，缝宽大于1mm，或在支座附近出现斜裂缝；
   □梁、板主筋的钢筋截面锈损率大于15%，或混凝土保护层因钢筋锈蚀而严重脱落、露筋；
   □预应力梁板、板产生竖向通长裂缝，或端部混凝土松散露筋， 或预制板底部出现横向断裂或明显下挠变形；
   □现浇板面周边产生裂缝，或板底产生交叉裂缝；
   □柱受压产生竖向受力裂缝，保护层剥落，主筋外露锈蚀；或一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，主筋外露锈蚀；
   □柱或墙产生明显倾斜、位移；
   □构件混凝土有效截面削弱15%以上，或受力主筋截断大于10%，柱、墙因主筋锈蚀导致混凝土保护层严重脱落，或受压区混凝土出现压碎迹象；
   □钢筋混凝土墙中部产生斜裂缝；
   □阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝。
   钢构件:
   □构件或连接件有裂缝或锐角切口；焊缝、螺栓、铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏；
   □构件锈蚀导致截面锈损大于原截面10%以上；
   □梁、板等钢结构构件产生明显挠度变形；
   □钢柱顶产生明显位移；
   □屋架支撑系统松动失稳，屋架产生明显倾斜。

存在安全隐患

混凝土构件：

□出现裂缝和变形，但未达到危险程度；

钢结构:

□杆件有锈蚀，但未达到危险程度；

□构件出现变形位移，但未达到危险程度；

□其他 。

注：排查情况存在超过3种（含3种）安全隐患或同种安全隐患超过3处（含3处）的，排查结论评定为存在重大安全隐患。

暂无安全隐患

□排查中未发现安全隐患

排查结论

□重大安全隐患    □存在安全隐患     □暂无安全隐患

排查人（签字）

排查日期

房屋外观及隐患点照片：